แบบฟอร์ม ประสงค์/ยินยอมฉีดวัคซีนโควิด 19 คปสอ.ร้องกวาง

จากนโยบายการของรัฐบาลที่ส่งเสริมให้ประชาชนทั่วไปฉีดวัคซีนโควิด 19 โดยได้ระบุประเภทของกลุ่มต่างๆที่สามารถรับวัคซีนโควิด19 ได้ เช่น กลุ่มผู้สูงอายุ 60ปีขึ้นไป กลุ่มอสม. กลุ่มโรคเรื้อรัง ฯลฯ เป็นต้น เพื่อเป็นการสร้างความมั่นใจให้กับประชาชนโดยทั่วไป ในการเข้ารับการฉีดวัคซีน ไม่ว่าจะเป็นยี่ห้อใดก็ตาม เจ้าหน้าที่และ อสม.จึงพยายามประชาสัมพันธ์ให้กับประชาชนในพื้นที่ ได้รับทราบข้อมูลเกี่ยวกับวัคซีนที่ถูกต้อง

คปสอ.ร้องกวาง จึงขอแจ้งให้ทุก รพ.สต.ประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนทุกกลุ่มที่สามารถเข้ารับวัคซีน ได้ยื่นความประสงค์ขอรับวัคซีนได้ที่ รพ.สต.ใกล้บ้าน/ อสม.ในเขตพื้นที่ /เจ้าหน้าที่สาธารณสุขในพื้นที่ โดยยื่นแบบฟอร์ม ประสงค์/ยินยอมฉีดวัคซีนโควิด19 พร้อมลงรายมือชื่อ เพื่อ ยื่นความประสงค์ ไว้ก่อน จากนี้ เมื่อวัคซีนได้รับการจัดสรร ก็จะได้รับการฉีดวัคซีนตามลำดับต่อไป

แนวทางการดำเนินงาน

1. รพ.สต.ทุกแห่ง ดำเนินการเชิงรุก เพื่อประชาสัมพันธ์ , ค้นหา ผู้ที่ต้องการฉีดวัคซีนโควิด19 ในพื้นที่รับผิดชอบ
2. ดำเนินการให้ผู้ที่ประสงค์จะรับวัคซีน ได้กรอกแบบฟอร์มแสดง ความประสงค์รับวัคซีน พร้อมลายเซ็นต์ (แบบฟอร์หมายเลข1)
3. รพ.สต.เก็บรวบรวมข้อมูลผู้ประสงค์ฉีดวัคซีน บันทึกในแบบฟอร์มทะเบียนคุมฯ(แบบฟอร์มหมายเลข2) เพื่อใช้บริหารจัดการผู้รับวัคซีนในพื้นที่รับผิดชอบ

ดาวโหลดแบบฟอร์ม

---

vaccine_covid_form_01

// แบบฟอร์ม ทะเบียนคุมรายชื่อผู้ที่ประสงค์รับวัคซีนโควิด 19 สำหรับ รพ.สต.//